目的：床边无反应的脑损伤植物状态/无反应觉醒综合征（VS/UWS）患者可能表现出与最小意识状态（MCS）患者相似的脑活动。这种特殊情况被称为“非行为MCS”或“MCS*”。在本研究中，我们旨在调查MCS*患者的比例和潜在的大脑特征。方法：对135例慢性VS/UWS（48例）和MCS（87例）脑损伤患者进行18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18-FDG-PET）。从现有的数据库中，三位专家目测额-顶叶网络的相对代谢保留情况（标准化摄取值SUV）。额-顶叶网络代谢低下的患者被标记为“VS/UWS”，而其（部分）保留或证实了“MCS”的行为诊断，或在没有意识行为迹象的情况下，提示诊断为“MCS*”。对三组患者（VS/UWS、MCS*和MCS）进行为期1年的随访，并对患者预后、功能连接性、灰质萎缩和局部脑代谢进行分析。结论：67%的行为VS/UWS患者表现出部分脑代谢（即MCS*）。与VS/UWS患者相比，MCS*患者表现出更好的预后，整体功能连接和灰质保存更符合MCS的诊断。与MCS患者相比，MCS*患者的脑代谢较低，且主要在后脑区。MCS*是一种常见的临床现象，与VS/UWS的诊断相比，MCS*与更好的预后和更好的大脑功能保留相关。在做出医疗决策之前，应对所有VS/UWS患者进行补充检查。考虑到实用性、成本、可行性等原因，行为评估目前仍是评估意识障碍（DOC）患者意识水平的首推评估方法。昏迷恢复量表修订版（CRS-R量表）是目前开发用来区分MCS和VS/UWS最敏感的量表。基于语言相关行为的保留，准确诊断MCS并进一步细分为MCS+和MCS-是至关重要的，因为它在预后、治疗、疼痛管理和伦理考虑（如临终决策）方面具有重要意义。依赖患者行为反应的床边评估可能会受到各种潜在神经缺陷的干扰，如失语症、偏瘫、失明、失聪或警觉性波动等。因此，在过去的几年里，研究者们投入了大量的精力开发脑机接口，以检测意识的非行为证据。Owen和Monti等人的里程碑式论文传达了这样的概念，即隐性意识可能存在于在床边没有反应的患者（VS/UWS）中，基于神经成像和特定任务的残留大脑活动清楚地证明了这一点。“认知运动分离”（CMD）定义了在指令遵循在缺乏行为证据的情况下，对主动范式（即指令遵循）表现出适当皮层反应的患者，而“高阶皮层运动分离”（HMD）是指缺乏行为和大脑成像证据的语言理解（即对指令没有临床或神经成像反应），但对被动刺激（如声音和/或语言）表现出临时的大脑反应的患者。这两种情况都比那些对外部刺激没有显示出皮质反应的患者预后更好。除了CMD和HMD，“非行为MCS”或MCS*是指患者在床边没有意识迹象（即VS/UWS），然而神经影像学和神经生理学数据提示剩余的大脑活动为MCS。请注意，MCS*患者包括CMD和HMD，也对应于皮质介导状态（CMS）中的行为属于VS/UWS，但功能性脑成像属于MCS/CMS患者。 根据最近一项对脑电图（EEG）和功能磁共振成像（fMRI）研究的荟萃分析发现，使用主动范式时，约15%被诊断为床边反应弱的患者能够通过调节大脑活动隐秘的遵循指令。由于大量的假阴性率，此类程序可能低估了意识水平。关于被动范式，迄今为止，还没有足够的研究对其准确性进行统计评估。除了主动和被动范式，静息状态下18-FDG-PET评估似乎比主动范式下的fMRI更敏感，有助于DOC患者的临床诊断。FDG-PET研究通过强调行为指标和代谢之间的相关性，证实了额顶叶网络对意识的重要性。研究表明，保留一定程度额顶叶代谢的UWS患者比额顶叶代谢低下的UWS患者有更好的预后。因此，FDG-PET是一种很有前景的工具，可以提高这一临床挑战性人群的诊断准确性。然而，以前的研究依赖于复杂的分析程序来从VS/UWS患者中分离MCS。在这项工作中，我们可以直接通过目测观察患者的大脑代谢进一步分类DOC病人。我们多模式横断面研究分析了VS/UWS、MCS*和MCS患者在预后、灰质完整性、功能连接性和局部脑代谢方面的差异。我们假设在预后、脑萎缩和脑活动方面，MCS*与VS/UWS和MCS相比是一个独特的临床实体。方 法参与者从现有的2012年至2018年间的FDG-PET数据库中，我们排除了16岁以下的患者、急性患者（PET时发病后<28天）、在有限时间内进行CRS-R评估少于5次的患者（因为这是实现CRS-R准确诊断的规定）、诊断为昏迷或MCS急症、闭锁综合征或诊断不明确的患者（例如，即使经验丰富的神经心理学家也无法达成临床共识的诊断；（图1）。 患者在10天内接受了重复的行为评估、大脑FDG-PET、结构MRI和/或静息状态下高密度脑电图检查，研究的流程图如图1所示，个别数据见补充材料1。 对于FDG-PET和EEG分析，纳入33名年龄匹配的健康对照组（年龄19-70岁，15名女性）。结构MRI对照分析中，纳入36名年龄匹配的健康受试者（年龄20-75岁，13名女性）。 这项研究得到了列日大学医学院伦理委员会的批准。健康对照组和患者的法定代表签署了书面知情同意。本横断面研究遵循 STROBE 声明。图1：研究流程图CRS-R：昏迷恢复量表修订版； DOC：意识障碍； EEG：脑电图；MCS：最小意识状态；PET：正电子发射断层扫描； VS/UWS：植物状态/无反应觉醒综合征VBM：基于体素的形态测量学。临床评估所有CRS-R评估均由经过培训且经验丰富的临床医生进行。我们注意到了一些特殊的行为，例如抵抗手动睁眼或哭泣。我们在FDG-PET检查后一年通过与患者的医生或亲属的电话随访收集了患者预后信息，包括死亡、VS/UWS、MCS 或EMCS。电话采访基于CRS-R的六个分量表进行。问题示例如下：“您的亲戚是否能够回应一个简单的命令？例如，当你要求他/她这样做时，你的患者亲属是否可以握紧你的手，闭上他/她的眼睛，伸出他/她的舌头，移动他/她的腿？如果答案是肯定的：那指令是什么？频率是多少：有时或总是？预后分为三类：（1）死亡患者；（2）维持 VS/UWS 诊断或诊断恶化（即“不良预后”）的患者；（3）诊断仍然维持MCS 或意识有所改善的患者，例如脱离MCS（即“预后良好”）。 VS/UWS、MCS*和 MCS组之间的人口统计学和临床差异使用分类变量（即性别和病因；创伤性与非创伤性）的卡方检验、方差分析（以及事后分析）用于连续变量（即年龄和受伤后的时间）和Kruskal Wallis检验（以及用于事后分析的Wilcoxon符号秩检验）用于序数变量（即CRS-R诊断）。应用Bonferroni校正来校正多重比较（p < 0.017）。对于一年的预后，我们使用卡方检验来评估这三个组是否有不同的预后。通过目测观察对FDG-SUV分类 静脉注射5-10mCi（185-370MBq）FDG约30分钟后，在黑暗安静的房间内，在静息、清醒、睁眼条件下，接受FDG-PET（Gemini TF CT扫描仪，飞利浦医疗系统）扫描。通过计算FDG-PET标准化摄取值【SUV=病灶的放射性浓度（kBq/ml）/（注射剂量（MBq）/体重（kg））】来预估大脑的葡萄糖代谢率。三位专家对患者对床边检查被明确诊断为VS/UWS或MCS的患者的大脑FDG-PET SUV进行目测。专家事先对患者之前的临床诊断并不知情，根据额顶叶网络的SUV水平将每个患者分为VS/UWS或MCS。专家们讨论了差异性，并达成对患者FDG-PET诊断的共识。使用 Cohen's kappa（K） 分析三位专家之间的一致程度。如果根据SUV值 将临床 VS/UWS 患者归类为MCS，则随后将其归类为MCS*。因此，研究分为三组：（1） VS/UWS患者（临床检查和FDG-PET诊断均为VS/UWS）；（2）MCS*患者（临床检查是VS/UWS 但FDG-PET诊断为MCS）；（3）MCS患者（临床检查和FDG-PET均诊断为MCS）（图 2）。图 2：VS/UWS、MCS*、MCS 患者和HC的代表性SUV示例。红色代表高脑代谢（最大SUV = 12），而蓝色代表低代谢。CRS-R = 昏迷恢复量表-修订版；HC：健康对照；MCS：最小意识状态；SUV：标准化摄取值；VS/UWS：植物状态/无反应觉醒综合征。EEG EEG 数据的采集和处理和我们之前的研究相似。FDG摄取期间，睁眼至少30分钟的情况下，采集静息状态下的高密度 EEG 数据（256 通道，EGI）。数据分析采用EEG LAB（版本 13.5.1；http://www.sccn.ucsd.edu/eeglab）。 测量的网络拓扑属性包括度（即每个节点的连接总数）、全局和区域的参与系数，并对三个实验组和健康对照组的额叶、顶叶、颞叶和枕叶共4个脑区域的连通性等指标进行了量化。使用双样本t检验和Bonferroni校正来评估（组、频带和脑区之间）相对功率、平均全脑连通性、程度和参与系数的组间差异。同时我们还对MCS*、MCS+ 和MCS-患者组的相对功率、全脑连通性、程度和参与系数进行探索性比较。基于体素的MRI形态分析形态测量学 （VBM） 采用T1加权三维梯度回波序列（120层，重复时间2.3s，回波时间2.47ms，体素大小1×1×1.2mm3，翻转角度9度，视野256×256mm2）获得结构MRI数据。为了分析大脑结构损伤，采用VBM、SPM12和VBM8（http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm）工具分析T1-MPRAGE图像。采用SPM12标准分割模块将图像分割为灰质、白质和脑脊液。 为了评估组间差异，对 VS/UWS、MCS*、MCS 和健康对照组进行了广义线性模型 （GLM））全因子设计建模。本设计采用不等的独立方差和总颅内容积作为协变量。灰质体积的组间差异采用t检验分析。错误发现率（FDR）p < 0.05时，结果被认为具有显著性差异。作为探索性分析，我们还研究了MCS*与MCS+和MCS患者组之间灰质萎缩的差异。FDG-PET 按照文中记录的程序对数据进行预处理和分析。确定区域糖摄取和保存最完好半球的代谢指数（MIBH）差异：（1）MCS*患者和健康对照组；（2）VS/UWS患者和MCS*患者；（3）MCS*患者和MCS患者。 我们目测了基于额顶叶网络保留的脑代谢水平，并通过自动解剖标记（AAL）图谱计算额顶叶ROI的代谢指数。采用双样本t检验和Bonferroni校正来评估组间差异。作为探索性分析，我们还研究了MCS*与MCS+和MCS患者组之间区域脑代谢的差异。结 果临床检查 在符合纳入标准的 135例患者中，包含基于多次的CRS-R量表评估（图1）的87名被诊断MCS患者（64%，其中24例MCS-，63例MCS+），48例被诊断VS/UWS患者（36%）。三位专家的SUV诊断符合率为93%（n=125），其余7%（n=10）符合率为1%。双方的一致程度被认为是近乎完美的（Kappa值为0.86）。在48例临床无反应的患者中，16例（33%）表现出与其诊断（VS/UWS）一致的脑代谢，32例（67%）表现出行为与额顶叶网络（MCS*）内残余脑代谢不一致。我们分析了病因和CRS-R总分之间的组间差异。事后分析显示，与VS/UWS组相比，MCS组更常见创伤性脑损伤（TBI）（p = 0.002）。MCS*与VS/UWS （p = 0.022）或MCS患者（p = 0.349）之间的病因学无明显差异。MCS*和VS/UWS患者的CRS-R总分均低于MCS患者，而MCS*与VS/UWS患者的CRS-R总分无差异（见下图）。 在五例MCS*患者中观察到非典型行为。在CRS-R评估期间，一例表现出睁眼抵抗，两例表现出声源定位，两例表现出情境化流泪。没有 VS/UWS 患者表现出非典型行为。 在1年随访中，获得了94例（70%）患者预后结果：16例VS/UWS中的12例，32例MCS*中的23例，87例MCS患者中的59例。诊断（p = 0.417）、年龄（p = 0.690）、受伤时间（p = 0.602）和病因（p = 0.453），获得的预后人数（n = 9）与缺失数据（n = 41）之间没有差异性。6例VS/UWS患者死亡，6例仍处于VS/UWS，没有患者恢复到MCS或EMCS。10例MCS*患者死亡，6例仍然临床无反应，5例恢复到MCS，2例改善为EMCS。15例MCS死亡，5例退行到VS/UWS，35例仍处在MCS，4例改善为EMCS（图3）。当分析预后差（死亡或VS/UWS）与预后好（MCS或EMCS）的差异性时，我们发现VS/UWS患者预后差于MCS*患者（χ2=4.57；p =0.033）和MCS患者（χ2=17.60；p < 0.001），并且MCS*患者的预后差于MCS 患者（χ2=855；p = 0.003）。 图 3EEG拥有高密度 EEG数据的共计92例患者，其中12例（13%）由于数据不符被排除，80例患者被纳入分析（图1）。与VS/UWS（n = 11）相比，MCS*（n = 15）患者的整个大脑具有更高的theta、alpha和更低的delta功率。其他比较（改变的beta功效，以及MCS*与VS/UWS和MCS*与MCS的区域功效测量）在多重比较校正后无显著性差异。对于任何带宽或任何头皮区域，MCS 患者（n = 54）和MCS*患者之间的功率谱均未发现差异。此外，MCS*患者在全脑水平和左半球的alpha波段与VS/UWS患者相比具有更高的功能连接性（dwPLI）。我们还发现与MCS*患者相比，VS/UWS患者全脑水平和左半球的delta波段连接性较低（图4A）。与MCS*患者相比，MCS患者的左半球theta波段连接性更高。图4A网络拓扑图测量在alpha波段显示出更高的参与系数和程度。与VS/UWS患者相比，MCS* 中全脑水平的theta波段的程度较低（图4B）。在区域图测量中，与 VS/UWS 患者相比，MCS*中额叶和顶叶区域的alpha波段参与系数更高。多重比较校正后，其他组无显著性差异。结果的详细描述详见补充材料2。图4B此外，我们将 MCS-和MCS+与MCS*患者组进行了比较。发现MCS*和MCS-之间的任何EEG变量都没有差异。与MCS*相比，发现MCS+在左半球的theta波段具有更高的平均连通性，在时间区域的alpha波段具有更高的参与系数。结果的详细信息详见补充材料2。VBM 被试之间灰质体素粒度统计分析 135例患者中，25例患者未获得MRI数据，19名患者（17%）因数据质量问题被排除在外。对91例患者进行分析（图1），在双侧额下回、梭状回、右侧颞区和右侧岛叶（图4C），MCS*（n=16）患者的灰质体积高于VS/UWS（n=14）。与MCS*相比，VS/UWS中没有显示更多灰质体积的区域；与MCS*患者相比，MCS（n=61）中也没有显示更多灰质体积的区域。当比较VS/UWS和MCS患者时，与预期一样，VS/UWS患者的双侧额顶叶外侧和正中区域更萎缩。有关结果的详细说明见补充材料2。将MCS分为MCS-和MCS+，两个亚类的患者与MCS*患者的灰质体积无差异。图4C在135例患者的PET扫描数据中，95例患者被纳入，而40例患者（30%）由于患者保留脑容量小于75%；（图1）被排除在外。 将MCS*与VS/UWS患者进行比较时，发现双边额顶叶外侧和正中区域的脑代谢较高（左>右；图4D）。与 MCS 患者（n = 22）相比，MCS*患者右侧楔前叶、右侧辅助运动区、右侧颞上回 （STG） 和右侧视觉皮层的脑代谢较低（图4E）。详细的结果见于补充材料2。将MCS分为MCS-和MCS+时，两亚类患者与MCS*患者脑代谢无差异。MCS*组MIBH（3.78±0.71）明显高于VS/UWS组（2.47±0.28；p < 0.001），低于MCS患者（4.59±1.09；p=0.002 图5）。在单个受试者水平上，6例MCS患者（10%）、6例MCS*（27%）和所有VS/UWS患者的指数均低于3.18。4例MCS*指标低于3.18,1例改善到MCS, 1例仍处在VS/UWS，2例死亡。6例MCS患者中有3个患者的结果是已知的：2例仍然为MCS，1例死亡。将MCS区分为MCS-和MCS+时，MCS*与MCS-无差异（p = 0.697），而MCS+的指数显著高于MCS* （p < 0.001）。 当观察MI-FPN时，发现2.7的临界值可以很好地区分UWS和MCS*（数据见于补充材料1）。MCS*患者的MI-FPN（3.73±0.69）明显高于VS/UWS患者（2.30±0.21;p < 0.001），低于MCS患者（4.37±0.94;p = 0.014）。请注意，MCS*分类主要基于FDG-PET。图5讨 论 在这项多模式横断面研究中，我们调查了行为无反应的额叶-顶叶网络代谢低下患者（VS/UWS）和行为无反应的额叶-顶叶网络部分保留的患者（MCS*）在预后、脑电图连接性、灰质萎缩和区域脑代谢方面的差异。我们发现MCS*患者一年的预后优于VS/UWS患者。从脑电图上看，与VS/UWS患者相比，MCS*患者在整个大脑、额叶和顶叶区域的theta和alpha波段具有更高的功率，在delta波段具有更低的功率，更高的alpha波段参与系数（即整合）。 与VS/UWS相比，MCS*患者的额叶、右颞区、梭状回和岛叶的结构性萎缩程度较轻。与MCS*患者相比，MCS患者右后脑区葡萄糖代谢更高，左半球theta波段连通性更高，而灰质萎缩无差异。从VS/UWS到MCS，MIBH逐渐升高。MCS *诊断 当使用静息状态FDG-PET的信息来补充从重复行为评估获得的诊断时，VS/UWS患者的比例从36%下降到12%；大部分VS/UWS患者表现出额顶叶功能性脑活动残留。（部分）额顶叶葡萄糖摄取的概念表明，VS/UWS患者出现兼容性脑代谢障碍比预期的要罕见；因此对VS/UWS患者进行多模式评估是必要的。因此，我们强调使用CRS-R评估量表进行至少5次评估的重要性，并根据美国和欧洲指南最新推荐的临床评估方法评估患者的残留脑功能。 与Stender等人研究相比，我们观察到更高比例的（67%，33%和31%）的临床无反应患者保留了与最小意识状态相一致的残留的大脑活动。值得注意的是，除样本不同外，先前PET研究的方法也与本研究中使用的方法不同。首先，之前的研究没有使用基于至少5次CRS-R量表的标准性行为诊断。此外，神经影像诊断（FDG-PET）是通过将与健康对照者进行统计比较，使用联合额顶叶皮质内葡萄糖摄取的部分保留作为诊断MCS的标准。相比之下，我们在这里通过目测观察反映每位患者大脑葡萄糖摄取的SUV值。这些以前PET研究的方法可能比本文使用的方法更加严格，导致高假阴性率的可能性存在（例如，患者在MCS中被归类为VS/UWS *）。另一方面，我们的方法也可能会导致更高的误诊率。 值得注意的是，我们只纳入了平均伤后15个月的慢性患者。根据最近关于急性CMD的文献，在MCS*中无反应患者的比例可能在损伤后的早期或几周也很显著。考虑到诊断的伦理和临床意义，VS/UWS和MCS*之间的区别在（亚）急性期更加重要。因此，迫切需要开发易于使用的工具，在急性和亚急性环境下提供更好的诊断和预后的DOC。基于FDG-SUV的研究结果，我们可以得出这样的结论：VS/UWS患者中出现整体低代谢的比例相当小。因此，我们的研究结果对VS/UWS的定义提出了挑战，并强调有必要就诊断DOC患者所需的神经影像学标准达成共识。结果在观察患者的预后时，我们注意到VS/UWS中所有患者仍维持这种状态或死亡，而MCS*中有31%的患者至少恢复了一些意识行为体征（即MCS或EMCS）。因此，MCS*患者的预后优于VS/UWS患者。大多数MCS患者会维持这种状态，少数会恶化成VS/UWS，少数可以脱离MCS。从死亡率来看，VS/UWS和MCS*患者的死亡率似乎相等，然而需要注意的是，由于MCS*患者被认为是无反应的，这可能影响了生命终末期的决定。排除因停用生命支持或生命终止决定而死亡的患者的前瞻性研究应该为MCS*患者、VS/UWS和MCS患者提供中立的预后信息。不幸的是，大多数结果的死因都不清楚。静息状态脑成像评估 脑电图功率谱分析显示，与VS/UWS组相比，MCS*组的theta和alpha波段功率总体增加，而delta波段活动性较低，MCS和MCS*组之间没有差异。在许多先前关于DOC的EEG研究中，Theta和alpha功率与意识恢复广泛相关。此外，与 VS/UWS 患者相比，MCS*中alpha波段的连通性更高，而delta波段的连通性降低，这在之前将MCS与 VS/UWS患者进行比较的研究中得到了证明。这些发现往往表明与VS/UWS患者相比，MCS*患者的脑神经生理活动更接近MCS中观察到的情况。 VS/UWS和MCS*患者的灰质差异见于右半球，包括颞下回和颞中回。已知这些区域参与多通道感觉统合和视觉感知（颞下回）。另一方面，MCS*和MCS患者之间没有发现脑萎缩的差异，这表明脑形态测量学方面，MCS*患者与 MCS 患者没有显著性差异。 最后，区域PET分析表明，与MCS*相比，MCS患者在运动区域、视觉皮层和楔前叶（特别是右半球）表现出更高的脑代谢。视觉和运动皮层中的（部分）保留可以解释为什么MCS患者能够执行简单的运动命令并对外部刺激做出行为反应，而MCS*患者在身体和/或认知上无法做到。如先前关于VS/UWS、深度睡眠和麻醉的研究所示，楔前叶是内部意识的关键枢纽。更广泛地说，右顶叶皮层中MCS*和MCS之间脑代谢保存的差异性可能存在。此外，MCS*患者表现出比VS/UWS 患者更高的MIBH值，再次表明这两组患者在大脑功能保留方面存在差异。重要的是，当查看MI-FPN时，发现MCS*和VS/UWS之间的分界线（数值2.7）显示了两组之间的完美区别。局限性应该承认几个局限性。首先，这是一项回顾性的单点研究。对于预后，我们不能排除自我实现预言的元素，因为MCS*的行为状态（即在床边无反应）可能会影响患者护理和结果。此外，12个月随访结果数据缺失率也可能对结果产生影响。未来的纵向研究应该研究意识的行为结果，以及同一受试者的神经成像。另外，我们将MCS细分为MCS+和MCS-时没有差异可能是由于每个亚组的样本都很小。对于两组之间的病因缺乏显著性差异也可能是这个原因。由于每个亚组的患者数量有限，没有显著性差异不应被解释为组间相似性的证据。需要注意的是，本研究中包含的部分患者数据在之前的研究中进行了分析。然而，然而，基于我们的假设的Stender等17的数据在本研究中没有被重复使用。结 论 在整个DOC人群中，当标准的行为评估与FDG-PET相结合用于诊断时，真正的VS/UWS患者的比例（即没有残留意识的行为或大脑迹象）相当小（12%）。综上所述，我们的研究结果表明，MCS*患者比VS/UWS患者有更好的预后，大脑结构和活动与MCS患者（表现出最小意识的行为体征）比VS/UWS患者更符合。这些临床的发现表明MCS*患者在脑功能和完整性方面代表了一个真正独特的诊断群体。我们的研究也证实了迫切需要重新定义各种范式（如CMD、HMD、CMS、MCS*）检测到的隐性意识患者的诊断标准。研究的附加价值 我们的研究结果提供了证据表明，通过目测患者脑代谢水平，非行为MCS或MCS*患者在床边行为无反应的患者中占不可忽视的比例，而行为无反应与脑代谢一致的VS/UWS患者则相当罕见。我们发现，在一年的随访中脑代谢不一致的无反应患者（即额顶叶网络脑代谢部分保留）有50%恢复意识行为迹象的机会。 此外，我们在静息状态电生理学和神经影像学发现表明VS/UWS患者和MCS*患者的脑活动和脑结构存在明显差异，MCS*患者和MCS*患者之间也存在一些差异，这提示MCS*患者在大脑功能和完整性方面代表了一个真正不同的诊断组。 综上所述，我们的结果强调了VS/UWS患者表现出他们的行为和他们的大脑功能之间不匹配的比例（64%）比之前使用主动或被动范式的研究（10-15%）要高得多。因此，当患者在床边被诊断为VS/UWS时，应进行静息状态的脑成像评估，以检测是否存在与意识相匹配的残留脑活动。Volume 90, Issue 1Pages: C1, i-vi, 1-176July 2021原文链接： https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.26095

5：如果玩家自摸，另外三玩家皆为负方；如果其中一家点炮真人棋牌游戏真人棋牌游戏，点炮者自己为负方。负方需按照番数的计算规则向胜方进行支付.。